Monografias.com > Uncategorized
Descargar Imprimir Comentar Ver trabajos relacionados

Fiebre (página 2)




Enviado por Ana P�rez



Partes: 1, 2, 3

Partes: 1,

4- REGULACIÓN
HIPOTALÁMICA

  • Para mantener constante esa temperatura,
    existen múltiples mecanismos que están
    controlados por el hipotálamo, que es donde se
    centraliza la regulación de la temperatura. El
    hipotálamo se encarga de regular las propiedades del
    medio interno y funciona de forma parecida al termostato.
    Cuando la temperatura es menor que aquella a la cual hemos
    ajustado el termostato, este pone en marcha ciertos mecanismos
    hasta que la temperatura es igual a la deseada. Si la
    temperatura detectada es mayor que la del punto de ajuste,
    adecua las respuestas para que la temperatura baje.

El hipotálamo puede actuar
sobre la temperatura corporal mediante múltiples
mecanismos.

  • La circulación cutánea: Cuando
    la temperatura es baja, el hipotálamo activa las fibras
    nerviosas simpáticas que van a la piel, por lo
    que llega menos sangre a la
    piel. En cambio,
    cuando la temperatura es elevada las arterias cutáneas
    se dilatan, la sangre llega a la superficie de la piel y
    allí se enfría en contacto con el aire (por eso
    cuando hace calor la
    piel se pone enrojecida).
  • El sudor. Cuando la temperatura es elevada las
    glándulas sudoríparas producen sudor, este se
    evapora en la superficie del cuerpo y eso elimina
    calor.
  • Contracción muscular. El frío
    produce contracciones musculares involuntarias, que aumentan el
    tono muscular o contracción basal que tienen los
    músculos, y si es más intenso produce un temblor
    perceptible. Estas contracciones consumen energía que se
    transforma en calor.
  • Pilorección. El pelo cutáneo se
    levanta debido a la contracción de unos pequeños
    músculos que hay en la base de cada pelo. Esto produce
    la "carne de gallina". En humanos este reflejo tiene poca
    importancia, pero en especies con un pelo tupido, hace que
    quede atrapada una capa de aire debajo del pelo que
    aísla y disminuye la pérdida de
    calor.
  • Aumento del metabolismo. El hipotálamo
    aumenta la producción del la hormona TRH, esta
    estimula la producción en la hipófisis de TSH, la
    cual a su vez incrementa la secreción de hormonas en
    la glándula tiroides, y finalmente estas estimulan la
    producción de calor en todas las células
    del organismo. Esta respuesta no está muy desarrollada
    en humanos pero sí es importante en otras especies
    animales.

5- PATOGENIA DE LA FIEBRE

Muchas proteínas,
productos del
metabolismo de
las proteínas y otras sustancias, especialmente toxinas de
tipo polisacárido liberadas a partir de las membranas
celulares de las bacterias,
pueden hacer que se eleve el punto de ajuste del termostato
hipotalámico. Las sustancias que producen este efecto se
llaman pirógenos.

  Pirógenos
exógenos
:

  • Son agentes (animados e inanimados) que inducen la
    síntesis
    de una sustancia intermediaria, el pirógeno
    endógeno
    , que determina cambios en el SNC y conduce
    a la producción de fiebre.
  • Incluye: – agentes infecciosos (virus, hongos,
    bacterias y parásitos) – productos bacterianos
    (exotoxinas y lipopolisacáridos) – productos
    fúngicos (lipopolisacáridos,
    proteínas) – esteroides (etiocolanona) –
    agentes farmacológicos (cochicina bleomicina) –
    antígenos no microbianos
    (bencilpenicilina G, gamma globulina bovina) – adyuvantes
    sintéticos, etc.
  • Debido a su tamaño o complejidad, se descarta
    que estos agentes ejerzan su acción directamente en los centros
    hipotalámicos, ni que tengan receptores
    específicos a ese nivel. Se ha demostrado que
    actúan sobre células productoras de
    pirógenos endógenos
    , induciendo su
    formación y liberación.
  • Entre los pirógenos exógenos más
    potentes se encuentra el lipopolisacárido de las
    bacterias gram negativas, conocido como endotoxina, que es
    capaz de producir fiebre.

    Pirógeno
endógeno:

  • Se ha demostrado que el  pirógeno
    endógeno es sintetizado a partir de
    aminoácidos
    cuando los macrófagos son
    activados
    por los pirógenos exógenos. El
    leucocito no activado tiene reprimido el genoma para el
    pirógeno endógeno. Al activarse se desreprime el
    genoma mencionado , el cual se transcribe en nuevo ARN
    mensajero, determinado la síntesis proteica para la
    formación del pirógeno
    endógeno.
  • Además de las células mencionadas,
    existen otras también productoras de pirógeno
    endógeno; ellas son los monocitos y eosinófilos,
    macrófagos tisulares como las células de Kupffer,
    queratinocitos, células endoteliales, células
    B,  mesangiales, gliales y algunas células
    tumorales.
  • Cuando las bacterias o productos de
    degradación de las bacterias están presentes en
    los tejidos o en la
    sangre, son fagocitados por los leucocitos sanguíneos,
    los macrófagos tisulares y los linfocitos T killer.
    Todas estas células, a su vez, digieren los productos
    bacterianos y después liberan a los líquidos
    corporales la sustancia interleuquina I, denominada
    pirógeno endógeno.
  • Actualmente al hablar de pirógeno
    endógeno nos referimos a:

– IL I – Factor de necrosis tumoral
alfa – Interferones – Familia de
sustancias activadoras del receptor gp 130 (IL 6, IL 11, factor
inhibidor de la leucemia, factor neurotrópico ciliar y
oncostatina M)

Mecanismos de regulación de la
temperatura
:

Luego de producido el pirógeno endógeno,
es liberado hacia la circulación, donde reacciona con los
receptores del centro termorregulador del hipotálamo
anterior; por acción directa del pirógeno
endógeno, o por producción local de
prostaglandinas, se trasmite información del hipotálamo 
anterior a través del hipotálamo posterior lo que
origina el estímulo de nervios simpáticos,
vasoconstricción dérmica, disminución de la
pérdida de calor y fiebre.

A partir de la formación del pirógeno
endógeno se desencadenan los mecanismos que culminan en la
elevación térmica.

  • El primer paso es la modificación del punto de
    ajuste de los centros termorreguladores hipotalámicos,
    que se ajustan a una temperatura superior a la normal. Como
    consecuencia de ello, la zona preóptica del
    hipotálamo anterior actúa como si la sangre que
    irriga estuviera a una temperatura inferior a la normal y
    envía señales al hipotálamo posterior,
    de dónde parten los estímulos hacia los sectores
    hipotalámicos que regulan la producción
    térmica y la conservación de calor.
  • El incremento en la termogénesis se hace
    efectivo fundamentalmente al estimularse la zona dorsomedial
    del hipotálamo posterior, donde hay neurona que
    trasmiten impulsos a través del tronco encefálico
    hacia las columnas laterales de la médula y de
    ahí, a las motoneuronas del asta anterior. Estos
    estímulos aumentan el tono de los  músculos
    esqueléticos hasta alcanzar un determinado nivel
    crítico en que se producen Los
    escalofríos.
  • Por otra parte, por la excitación de los
    núcleos  simpáticos del hipotálamo
    posterior se produce vasoconstricción periférica
    que lleva a evitar la pérdida de calor.

A ello se agrega la sensación de frío que
experimenta la persona y que lo
lleva procurar elevar su temperatura por todos los medios de que
disponga (abrigo, calefacción, etc.).

El aumento progresivo de la temperatura persiste hasta
que la temperatura de la sangre que irriga el hipotálamo
se iguala al nuevo nivel del punto de ajuste. A partir de ese
momento,  desaparecen los escalofríos y la
sensación de frío, disminuyendo algo la
vasoconstricción.

– La eliminación y la ganancia de calor se
balancean nuevamente pera a un nivel más alto que en
condiciones normales.

– Esta situación persiste hasta tanto
esté presente la causa que mantiene el estímulo
para la producción de pirógeno endógeno.
Al eliminarse la noxa, desaparece el pirógeno
endógeno de la circulación, el punto de ajuste
térmico retorna a su nivel normal y el organismo pone en
juego lo
necesario para reducir la temperatura. Ello implica
sudoración profusa, vasodilatación cutánea
e inhibición de la termogénesis hasta que la
temperatura corporal llegue a las cifras normales.

6- Clasificación: tipos de
fiebre

  Según
etiología

  • La fiebre es la manifestación más
    frecuente de una infección
  • Sin embargo, también puede ser producida 
    por otros muchos trastornos: – trastornos vasculares (embolia
    pulmonar e infarto de
    miocardio) – enfermedades inmunitarias
    (fiebre por fármacos y trastornos del tejido conectivo)
    – neoplasias (en especial los linfomas y tumores
    sólidos) – enfermedades metabólicas (crisis
    tiroidea, ataque agudo de gota) – traumatismos.
  • Fiebre de origen desconocido

  Según la
evolución
:

  • Continua: oscilaciones diarias
    inferiores a 1ºC, con poca fluctuación. Es la que
    aparece en la fiebre tifoidea , en la neumonía neumocóccica, en los
    tifus exantemáticos, pero no en las infecciones
    intravasculares.

  • Intermitente o "en agujas": grandes
    oscilaciones diarias. La temperatura va fluctuando de la fiebre
    a la normalidad a lo largo de cada día. Suele deberse a
    procesos
    sépticos por gérmenes piógenos, pero
    también puede originarla la tuberculosis
    miliar, los linfomas y las
    drogas.13 Este tipo de fiebre es
    característico del paludismo
    (malaria), trasmitido por el mosquito Anopheles hembra; el
    agente es el esporozoo plasmodium, que cumple un ciclo vital
    que se repite cada 48 a 72 hs.  lisando eritrocitos, lo
    que desencadena este tipo de fiebre.

  • Remitente: la temperatura vuelve a la
    normalidad cada día, pero sin llegar a alcanzarla. Se da
    en muchas enfermedades febriles, supuraciones y
    sinusitis.

  • Reincidente, recurrente, periódica u
    ondulante
    : alternancia de períodos de fiebre
    continua con otros de normalidad térmica (apirexia). La
    temperatura se vuelve normal uno o más días entre
    los episodio fiebre continua. Aparece en la malaria, fiebre
    reincidente del piojo o garrapata y fiebre de Pel –
    Ebstein de la enfermedad de Hodgkin, también en la
    brucelosis. Pero el mejor ejemplo de este tipo de fiebre es la
    borreliosis o "fiebre recurrente".  Esta enfermedad es de
    comienzo repentino con un período febril de 3 a 4
    días, seguido de uno afebril de más de una
    semana(con un rango de 3 a 36 días) solo para ser
    seguido por otro período febril de la misma
    duración que el primero, pero con menor severidad. De
    esta manera existen períodos sucesivos febriles y
    afebriles disminuyendo gradualmente los períodos
    febriles en su severidad hasta que la enfermedad termina, por
    lo general, después de 3 meses si no se recibe
    tratamiento

Según la
intensidad
:

  • subfebril o febrícula: menos de
    37,5ºC
  • fiebre ligera: menso de 38ºC
  • fiebre moderada: 38 – 39ºC
  • fiebre alta: 40ºC
  • hiperpirexia: 41ºC

    Según la
duración:

  • De corta duración: de horas o
    pocos días, inferior a las dos semanas

Ejemplos: Infección de vías
respiratorias superiores, faringo-amigadlitis
estreptocócicas

otitis media aguda, infecciones urinarias,
neumonía atípica, hipersensibilidad a drogas,etc

  • persistente: de semanas o
    meses.

Ejemplos 3 causas infecciosas comunes son:
tuberculosis diseminada, abscesos intrabdominales
pirógenos ocultos, y con menor frecuencia, Endocarditis
infecciosa. Los niveles duraderos y notables de fiebre a menudo
provienen de las llamadas enfermedades vasculares del
colágeno y algunas neoplasias, en particular
linfomas.

7 – CLÍNICA DE LA
FIEBRE

    PODEMOS
DISTINGUIR 3 FASES:

a) Prodrómica o de
preparación: 

  • Es la fase de comienzo en la cual aparecen
    artralgias, mialgias, cefaleas, depresión, palidez y malestar general, el
    individuo
    aún no tiene fiebre pero se siente mal.
  • Existe un ascenso térmico
    progresivo.
  • Este período dura varias horas y aunque la
    temperatura se encuentra en un rango normal ya comienzan a
    funcionar los sistemas
    productores de pirógeno endógeno y estos se
    encuentran en la circulación.
  • Se incrementan la producción y
    conservación de calor, acumulando calor endógeno
    como consecuencia del predominio de los fenómenos de
    termogénesis  sobre los de termolisis, de
    ahí la palidez y frialdad cutáneas y la
    piloerección (responsables de la "piel de pollo",
    así como de la contracción  muscular
    (escalofríos).
  • La fiebre puede acompañarse de síntomas
    varios, pero también puede ser asintomática y
    pasar inadvertida. Es más evidente clínicamente
    cuando la forma de instauración es brusca.

 b) Estacionaria o de estado
:

  • La temperatura asciende hasta el nuevo punto de
    ajuste de los centros reguladores y se llega a esta fase de
    estabilización.
  • Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio
    térmico donde los cambios son varios y constituyen el
    síndrome febril.
  • En esta etapa aumenta el gasto cardíaco, y la
    frecuencia cardíaca aumenta en forma paralela al
    incremento de la temperatura. Disminuye la
    vasoconstricción. La hiperventilación presente en
    esta fase, probablemente se deba al aumento de temperatura a
    nivel del centro respiratorio y también a la
    acumulación de CO2 en el centro respiratorio
    como consecuencia de la disminución del flujo
    sanguíneo cerebral durante la fase de
    escalofríos.
  • Esta fase puede durar horas, días, semanas,
    meses dependiendo del proceso
    causante del síndrome febril, del tratamiento
    instituido, del huésped, etc.
  • El metabolismo se va incrementando alrededor de un
    12,5 a 15% por cada grado de temperatura por encima de
    37ºC, predominando  las vías
    catabólicas que incluyen la proteolisis a nivel
    muscular. La proteolisis sería causada por el
    pirógeno endógeno a través de la
    formación de PE2 a nivel local, esto se
    refleja por aminoaciduria y proteinuria. También aumenta
    la eliminación urinaria de calcio que proviene de la
    descalcificación ósea. Disminuye la
    absorción intestinal de hierro, y
    aumenta su captación por el Sistema
    mononuclear fagocítico produciéndose un descenso
    en su circulación, pudiendo jugar un rol en la anemia que
    se observa en los procesos febriles prolongados.
    3,4,11 

c) Defervescencia o
declinación:

  • luego del período de estado , la temperatura
    corporal aún se encuentra  alta pero el 
    hipotálamo está intentando regular la temperatura
    a 37ºC.2 Cuando la temperatura cutánea
    se acerca a 34ºC comienza el sudor que señala la
    defervescencia de la respuesta febril, y se llega a la
    normotermia, desapareciendo el pirógeno de la
    circulación.
  • Se produce un nuevo ajuste con más
    pérdida de calor, la termolisis supera a la
    termogénesis, y se elimina el calor acumulado.(S.P), por
    lo tanto se produce sudoración, piel caliente por la
    vasodilatación generalizada, poliuria  poco
    concentrada
  • cuando es brusca en forma de crisis siendo menos
    evidente si se produce en forma lenta, o sea en forma de lisis.
    Las alteraciones hemodinámicas y respiratorias
    retroceden rápidamente, mientras que los desajustes
    metabólicos requieren varios días para su
    recuperación. Antes de la era antibiótica, la
    crisis era siempre esperada, porque una vez ocurrida, el
    médico sabía inmediatamente que la temperatura
    del paciente bajaría pronto.

    SÍNTOMAS
Y SIGNOS QUE SE
DEBEN A LA FIEBRE:

  • Pirexia: aumento de la
    temperatura
  • Cardiovasculares:
  • taquicardia, 10 a 15 latidos por encima de lo
    normal por cada grado de elevación térmica, lo
    que conlleva un incremento del gasto cardíaco,
    necesario para hacer frente a las mayores necesidades
    energéticas tisulares; en pacientes ancianos la
    sobrecarga circulatoria puede ser un factor de significado
    negativo.4 Este aumento del gasto cardíaco
    se corresponde al aumento del consumo de
    oxígeno.1 Se observa
    relacionado, aumento de la velocidad
    circulatoria, pulso saltón e irregular,
    vasoconstricción arteriolar inicial y
    vasodilatación en defervescencia.
  • Respiratorios:
    • aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea)
      y de la profundidad (batispnea). El aumento de la actividad
      respiratoria sirve para eliminar parte del calor y es
      estimulada por el aumento de temperatura de la sangre que
      riega el centro respiratorio.1 Alcalosis
      respiratoria como consecuencia de la
      hiperventilación.
  • Neurológicos:
  • cefalea principalmente. La cefalea febril suele ser
    pulsátil al comienzo de la reacción
    térmica; luego se transforma en un dolor sordo de
    intensidad variable. Suele ser generalizada y percibirse
    predominantemente en las zonas frontotemporal, occipital o
    suboccipital. Se agrava con los movimientos corporales.
    Diversos mecanismos pueden intervenir en la patogenia de la
    cefalea que tiene lugar durante la fiebre dependiente de
    infección. 1
  • insomnio, estupor, excitación, delirio y
    convulsiones por disfunción neuronal, si la fiebre es
    muy alta, sobre todo en los niños.4 En
    alcohólicos, ancianos y en arterioesclerosos la fiebre
    es responsable, a veces, de delirio y obnubilación.
    13 La pérdida de conciencia
    es casi constante a partir de  los 42ºC y la
    supervivencia excepcional a partir de los 43ºC.
    13
  • Osteomusculares:
    • artralgias y mialgias.
  • Digestivos:
    • anorexia, dispepsia, trastornos en la motilidad
      intestinal, sed, boca seca, lengua
      saburral. Renales:
    • oliguria, e hiperconcentración; orina
      escasa y concentrada, muy coloreada debido a la
      eliminación acuosa predominantemente por el
      sudor.4. Deshidratación y
      depleción de sodio por el
      sudor.      
       
    • También azouria y albuminuria.
  • Metabólicos:
    • aumento metabólico: 10 a 15% por cada
      grado de temperatura, mayor consumo energético y
      mayor gluconeogénesis hepática y
      muscular.
    • destrucción proteica:
      gluconeogénesis y pérdida de masa
      muscular.
    • lipolisis: gluconeogénesis, cetosis
      (tendencia a la acidosis) y adelgazamiento.
    • hidrosalino: retención líquida
      inicial y pérdida final.
    • mineral: hipoabsorción intestinal de
      hierro.
    • Hematológicos:
    • anemia, aumento de la velocidad de
      eritrosedimentación, leucocitosis (generalmente
      granulocitosis) y aumento de inmunoglobulinas.
  • Endocrino:
    • hiperproducción de corticosteroides,
      tirosina, antidiurética, trofinas
      hipofisarias.

8- FUNCIÓN DE LA FIEBRE

Valor Positivo

  • Bacteriostático
  • Estimula el sistema inmune
  • Acorta duración de las
    enfermedades

Valor negativo:

  • Puede agravar otras enfermedades
  • Riesgo de convulsiones , sobre todo en los
    niños
  • Agrava la insuficiencia
    cardíaca o pulmonar (debido a que la fiebre puede
    aumentar la demanda de
    oxígeno y aumenta el gasto cardíaco)
  • Alteraciones del estado mental en pacientes con
    demencia.
  • La fiebre muy elevada produce daño
    en el sistema nervioso
    central
  • Cuando es  prolongada  lleva a
    consunción (adelgazamiento y pérdida
    muscular)

9- APROXIMACIÓN
DIAGNÓSTICA

Detección de signos de
alarma

Primero hay que saber reconocer aquellas situaciones en
las que es urgente e imprescindible adoptar

medidas terapéuticas para lograr un descenso de
la temperatura corporal. Los signos de alarma son:

  • inestabilidad hemodinámica
  • insuficiencia respiratoria
  • Sospecha de shock séptico
  • signos de CID (petequias)
  • signos meníngeos
  • abdomen agudo
  • Hipertermia superior a 41ºC
  • Hipertermia post anestesia
  • Convulsiones febriles

Detección de
focalidad

En el paciente sin signos de alarma se procederá,
tras la historia
clínica y la exploración, a identificar

aquellos signos de focalidad que orienten a la
localización de la causa del proceso febril, y
que

determinarán los exámenes complementarios
a realizar para confirmar la localización sospechada
e

iniciar el tratamiento más adecuado.

HISTORIA CLÍNICA

1.- Antecedentes personales y
epidemiológicos:

  • Enfermedades crónicas: diabetes,
    insuficiencia
    renal, cirrosis, insuficiencia cardiaca respiratoria,
    tumores, inmunodepresión, etc.
  • Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis,
    hepatitis,
    VIH, ETS…
  • Ingresos hospitalarios y cirugías anteriores.
    ¿Alguno reciente?.
  • Contacto o convivencia con enfermos potencialmente
    infectocontagiosos. ¿Existen
  • familiares u otras personas del entorno del enfermo
    con el mismo cuadro?.
  • Portador de algún tipo de prótesis,
    sondajes o derivaciones.
  • Tratamientos farmacológicos. Pudieran ser la
    causa o atenuante de la fiebre. Se debe preguntar
    específicamente por la toma de antibióticos,
    antitérmicos y antiinflamatorios.
  • Hábitos tóxicos: drogas, alcohol,
    tabaco.
    Cantidad. ¿Cuándo fue la última
    dosis?.
  • Hábitos y conducta
    sexual. ¿Posibilidad de embarazo?.
  • Historia dental: extracciones o manipulaciones
    recientes.
  • Lugar de residencia: domicilio, residencia de
    ancianos, colegio, cuartel.
  • Viajes fuera del entorno del enfermo.
  • Contactos con animales o insectos: mordeduras,
    picaduras.
  • Hábito alimentario: ingesta de agua de
    ríos o pozos, consumo de leche o
    quesos sin control
    sanitario, "carnes poco hechas", pescados o mariscos
    crudos.
  • Accidentes o traumatismos, hematomas.
  • Profesión: actual y anteriores. Contactos o
    inhalaciones de productos tóxicos.

2.- Características de la
fiebre:

  • Duración: ¿cuándo
    empezó?.
  • Forma de inicio: ¿cómo se dio cuenta
    que tenía fiebre?. Por el termómetro, por sensación de
    calor, sudores, escalofríos. ¿Apareció
    bruscamente o poco a poco?
  • Patrón:
  • ¿Es continua?. Oscilación diaria de
    menos de un grado.
  • ¿Remitente?. Oscilación diaria de
    más de un grado sin llegar a ser normal.
  • ¿Intermitente?. Alterna días con
    fiebre y días con temperatura normal (con un ritmo
    fijo).
  • ¿Recurrente?. Periodos de fiebre continua a
    los que siguen otros con temperatura normal. Ejemplos: Fiebre
    de Pel-Ebstein en la enfermedad de Hodgkin donde vemos 3-10
    días con fiebre y 3-10 días sin ella. Fiebre
    Palúdica donde la recurrencias se ven cada 72 -96
    horas (terciana-cuartana).
  • ¿Tiene grandes oscilaciones?. Fiebre en agujas
    (Héctica). Picos elevados y descensos profundos a lo
    largo del día. P.Ejemplo: bacteriemias,
    abscesos.
  • ¿A qué hora tiene la fiebre?.
    Matutina, vespertina. ¿Hasta qué grados
    sube?.

Partes: 1, 2, 3

Partes: 1, 2, 3
 Página anterior Volver al principio del trabajoPágina siguiente 

Nota al lector: es posible que esta página no contenga todos los componentes del trabajo original (pies de página, avanzadas formulas matemáticas, esquemas o tablas complejas, etc.). Recuerde que para ver el trabajo en su versión original completa, puede descargarlo desde el menú superior.

Todos los documentos disponibles en este sitio expresan los puntos de vista de sus respectivos autores y no de Monografias.com. El objetivo de Monografias.com es poner el conocimiento a disposición de toda su comunidad. Queda bajo la responsabilidad de cada lector el eventual uso que se le de a esta información. Asimismo, es obligatoria la cita del autor del contenido y de Monografias.com como fuentes de información.

Categorias
Newsletter